การป้องกันโรคจากการทำงาน

เรียบเรียงโดย นพ.วิวัฒน์ เอกบูรณะวัฒน์

วันที่เผยแพร่ 20 เมษายน 2562

แหล่งที่มา หนังสือแรกเริ่มเรียนรู้อาชีวเวชศาสตร์ (พิมพ์ครั้งที่ 3)

หลักการป้องกันโรคจากการทำงาน (principle of occupational diseases prevention) เป็นหลักการพื้นฐานที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งของวิชาอาชีวเวชศาสตร์ เนื่องจากโรคจากการทำงานส่วนใหญ่เป็นโรคที่รักษาไม่หาย การ “ป้องกัน” ไม่ให้คนทำงานเกิดเป็นโรคขึ้น จึงมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการดำเนินงานด้านอาชีวเวชศาสตร์

ธรรมชาติการเกิดโรคจากการทำงานนั้น เริ่มจากการที่คน (host) เข้าไปทำงาน และในงานมีสิ่งคุกคาม (hazard) เมื่อมีการสัมผัส (exposure) กับสิ่งคุกคาม ทำให้คนเกิดเป็นโรคจากการทำงาน (occupational disease) ขึ้น หลักในการป้องกันหรือลดความรุนแรงของโรคจากการทำงานนี้ ก็อาจยึดหลักตามปัจจัยสามทางระบาดวิทยา (epidemiologic triangle) ซึ่งได้แก่ (1) คนทำงาน (2) สิ่งคุกคาม และ (3) สิ่งแวดล้อม นี้ก็ได้ การแก้ไขที่ปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งหรือหลายปัจจัยเพื่อไม่ให้เกิดโรคขึ้น ก็จะทำให้สามารถป้องกัน หรืออย่างน้อยก็ลดความรุนแรง ของโรคจากการทำงานได้ ดังตัวอย่างต่อไปนี้

1. การแก้ไขที่คนทำงาน

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคในคนอย่างหนึ่งคือ ความทนทาน (tolerance) และ ความไวรับต่อโรค (susceptibility) ที่จะไม่เท่ากันในคนแต่ละคน ปัจจัยนี้อาจขึ้นอยู่กับ อายุ เพศ พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม โรคประจำตัว พฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งจะเป็นตัวกำหนดโอกาสในการเกิดโรคในคนแต่ละคนได้ โดยทั่วไปคนที่มีสุขภาพแข็งแรง ก็จะมีความทนทานต่อโรคสูง เมื่อมาทำงานสัมผัสกับสิ่งคุกคาม โอกาสเกิดโรคก็จะน้อย ส่วนคนที่มีความไวรับต่อโรค ไม่ว่าจะด้วยจากสาเหตุที่มีสุขภาพอ่อนแอ มีปัจจัยทางพันธุกรรมที่เอื้อต่อการเกิดโรค มีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ดี หรือปัจจัยอื่นใดก็ตาม คนเหล่านี้จะเกิดโรคได้ง่ายกว่า

การแก้ไขที่ปัจจัยของคนทำงาน หากจะกล่าวไปแล้วจัดว่าเป็นการแก้ไขที่ยากที่สุดในกระบวนการ เนื่องจากเป็นการแก้ไขที่ “คน” ซึ่งต้องใช้ความเข้าใจและความร่วมมือจากตัวคนทำงานอย่างมาก วิธีการที่จะแก้ไขทำได้ 2 วิธี คือ (1) การเพิ่มความทนทานต่อโรคให้กับคนที่จะมาทำงาน และ (2) การห้ามไม่ให้คนที่มีความไวรับต่อโรคเข้ามาทำงาน

(1) การเพิ่มความทนทาน (tolerance) หรือความต้านทาน (resistant) ต่อโรค ให้กับคนที่จะมาทำงาน ตัวอย่างเช่น งานพยาบาลมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากการถูกเข็มทิ่มตำ เราก็แก้ไขด้วยการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบบี (hepatitis B vaccine) ให้กับพยาบาลที่จะมาทำงาน เมื่อพยาบาลมีภูมิคุ้มกันต่อโรคไวรัสตับอักเสบบีแล้ว ก็จะลดโอกาสการติดโรคนี้ลง หรือกรณีของคนที่ทำงานท่าทางซ้ำซาก ต้องใช้มือทำท่าซ้ำๆ ตลอดทั้งวัน มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเอ็นอักเสบขึ้น การให้คนทำงาน ทำกายบริหารยืดเส้นยืดสาย (stretching exercise) เพื่อหวังจะเพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น จะช่วยลดโอกาสการอักเสบที่เส้นเอ็นได้ วิธีนี้เราจะทำได้ต่อเมื่อสิ่งคุกคามนั้น มีวิธีการ หรือวัคซีน หรือยาที่ใช้ป้องกันได้

(2) อีกวิธีหนึ่งคือการกันไม่ให้คนที่มีความไวรับต่อโรค (susceptible group) เข้ามาทำงานที่เสี่ยง เช่น คนที่มีพันธุกรรมเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านม (มียีนชนิด BRCA mutation) ก็ห้ามไม่ให้ทำงานกะดึก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมขึ้น คนที่สูบบุหรี่จัด มีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งปอด ก็ห้ามไม่ให้ทำงานสัมผัสแร่ใยหิน (asbestos) เพื่อลดความเสี่ยง เพราะแร่ใยหินก่อโรคมะเร็งปอดได้เช่นกัน หรือคนที่กระดูกสันหลังคด ก็ห้ามไม่ให้ทำงานยกของหนัก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหลัง วิธีการนี้โดยหลักการอาจเป็นวิธีหนึ่งที่ป้องกันโรคได้ แต่ในทางปฏิบัตินั้นไม่นิยมทำ เนื่องจากจะมีประเด็นปัญหาทางจริยธรรมได้

การดำเนินการห้ามคนเข้ามาทำงานจะทำได้จริงเพียงบางกรณีเท่านั้น เช่น หากมีความผิดปกติทางกายภาพชัดเจน และดูจะเป็นอันตรายต่อตัวคนทำงานจริงๆ (unfit to work) ซึ่งถ้าอนุญาตให้เข้ามาทำงานมีโอกาสเกิดโรคหรืออุบัติเหตุจนเสียชีวิตได้สูงมาก ก็อาจปฏิเสธการให้ทำงานได้โดยไม่ผิดหลักจริยธรรมนัก (ที่ปฏิเสธการให้เข้ามาทำงานเพราะหวังดีต่อคนทำงานนั้น) ตัวอย่างเช่น ถ้ามีช่างทาสีคนหนึ่งอ้วนมาก ดัชนีมวลกาย 40 อีกทั้งยังเป็นโรคหอบหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้ ถ้าจะให้ลงไปทำงานทาสีในอุโมงค์ที่มีความลึกลงไปจากพื้นดิน 20 เมตร ต้องปีนบันไดลงไป อีกทั้งยังเป็นที่อับอากาศ ต้องใส่ชุดที่มีถังออกซิเจนติดตัวด้วย กรณีเช่นนี้ การปฏิเสธไม่ให้เข้าไปทำงานสามารถทำได้ (โดยหากเขาเป็นพนักงานประจำของบริษัทใดแล้ว ฝ่ายทรัพยากรมนุษย์ของบริษัทนั้นมีหน้าที่จัดหางานอื่นที่เหมาะสมให้เขาทำแทนต่อไป)

แต่หากเป็นเรื่องสิทธิส่วนบุคคลบางอย่าง เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา หรือเป็นเรื่องของปัจจัยทางพันธุกรรม หากห้ามไม่ให้คนเข้าไปทำงานด้วยประเด็นเหล่านี้ มักจะประสบกับปัญหาจริยธรรมในเรื่องการเลือกปฏิบัติ (discrimination) การเลือกแก้ไขที่สิ่งคุกคามหรือแก้ไขที่สิ่งแวดล้อมนั้นดูจะง่ายกว่า

2. การแก้ไขที่สิ่งคุกคาม

เป็นวิธีการที่ดีในการแก้ไขปัญหา เนื่องจากเป็นการแก้ที่ต้นเหตุอย่างแท้จริง และไม่ต้องทำการปรับปรุงแก้ไขที่คนซึ่งทำได้ยากกว่า วิธีแก้ไขที่สิ่งคุกคามจึงเป็นวิธีการที่ได้รับความนิยมอย่างมากในการป้องกันโรคจากการทำงาน การแก้ไขที่สิ่งคุกคามทำได้ตั้งแต่กำจัดสิ่งคุกคามนั้นออกไปจากกระบวนการทำงานเลย ใช้สิ่งคุกคามอื่นที่มีอันตรายน้อยกว่าทดแทน หรือลดปริมาณการใช้สิ่งคุกคามนั้นให้น้อยลง

(1) การไม่ใช้หรือกำจัดสิ่งคุกคามนั้นไปเลย (elimination) ถ้าสามารถทำได้จะเป็นการแก้ที่ต้นเหตุอย่างแท้จริง เช่น การใช้ยาฆ่าแมลงนั้นมีพิษทำให้เกษตรกรเกิดโรคพิษจากยาฆ่าแมลง จึงหันมาปลูกพืชแบบปลอดสารพิษแทน ทำให้โอกาสเกิดโรคพิษจากยาฆ่าแมลงหมดไป วิธีนี้เป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด แต่ในทางปฏิบัติอาจทำได้ยาก ทำได้ในบางกรณีเท่านั้น

(2) การใช้สิ่งอื่นทดแทน (substitution) โดยใช้สิ่งที่มีโอกาสก่อโรคน้อยกว่ามาแทนที่ เช่น แร่ใยหิน (asbestos) ทำให้เกิดมะเร็งเยื่อหุ้มปอด จึงใช้ใยสังเคราะห์ (fiberglass) เป็นวัสดุทนไฟแทน สารตะกั่วในน้ำมันเชื้อเพลิงก่อโรคพิษตะกั่ว จึงใช้สาร ethyl / methyl tertiary butyl ether มาเป็นสาร anti-knock ในน้ำมันเชื้อเพลิงแทน หรือสารเบนซีน (benzene) ก่อโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว จึงใช้สารโทลูอีน (toluene) ซึ่งมีพิษก่อมะเร็งน้อยกว่ามาเป็นตัวทำละลายในโรงงานแทน เป็นต้น

(3) การลดปริมาณการใช้ (reduce quantity) หรือลดความเข้มข้น (reduce concentration) ของสิ่งคุกคามนั้นลง การใช้ในปริมาณสูงหรือความเข้มข้นสูง ย่อมทำให้คนทำงานมีโอกาสสัมผัสกับสิ่งคุกคามในขนาดที่มากขึ้น หากสามารถลดการใช้ลงได้ก็จะเป็นการลดความเสี่ยงที่จะเกิดโรคให้น้อยลง ตัวอย่างเช่น น้ำยาล้างจานความเข้มข้นสูงจะระคายมือของพนักงานล้างจานมาก การเจือจางให้ความเข้มข้นน้อยลงก็จะลดโอกาสเกิดผื่นที่มือจากการระคายเคืองน้ำยาล้างจานได้ นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยประหยัดอีกด้วย

3. การแก้ไขที่สิ่งแวดล้อม

การแก้ไขที่สิ่งแวดล้อม ก็เป็นการแก้ไขปัญหาที่ดีและได้รับความนิยมในการป้องกันโรคจากการทำงานเช่นกัน การแก้ไขที่สิ่งแวดล้อมนั้นทำเพื่อไม่ให้สิ่งคุกคามมาสัมผัสกับคนทำงาน หรืออย่างน้อยก็เพื่อลดปริมาณการสัมผัสให้น้อยลง หลายวิธีเป็นการแก้ไขที่สามารถกำจัดปัญหาออกได้ทั้งหมด และอีกหลายวิธีแม้ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ทั้งหมด แต่ก็ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคลงได้มาก

วิธีการแก้ไขที่สิ่งแวดล้อมนั้น ทำโดยใช้หลักวิชาสุขศาสตร์อุตสาหกรรม (industrial hygiene) มาดำเนินการแก้ไขเป็นหลัก หลักการนี้คือหลักการควบคุม (control) สิ่งคุกคาม โดยสามารถควบคุมสิ่งคุกคามได้ที่แหล่งกำเนิด (source) ควบคุมที่ทางผ่าน (pathway) และควบคุมที่ตัวคน (person)

(1) การควบคุมที่แหล่งกำเนิด (source) คือการป้องกันไม่ให้สิ่งคุกคามมาสัมผัสกับคนทำงานได้ โดยการแก้ไขที่จุดกำเนิดของสิ่งคุกคามนั้นเลย เช่น เครื่องจักรเครื่องหนึ่งที่มีเสียงมอเตอร์ไฟฟ้าดังมาก หากคนทำงานใกล้ๆ นานๆ จะทำให้เกิดเป็นโรคประสาทหูเสื่อมจากการสัมผัสเสียงดังได้ ก็แก้ไขโดยการทำฝาครอบเครื่องจักรนั้น ทำให้เสียงที่ดังออกมาภายนอกมีน้อยลง จัดว่าเป็นการแก้ไขที่แหล่งกำเนิด

นอกจากการทำฝาปิดครอบ (enclosure) เช่นในกรณีของเสียงดังแล้ว เราอาจใช้วิธีการอื่นๆ แก้ไข ขึ้นอยู่กับชนิดของสิ่งคุกคามที่จะควบคุม กรณีของฝุ่นผง เช่นฝุ่นจากเครื่องตัดหิน เครื่องเจียรเหล็ก อาจใช้ตัวดูดอากาศเฉพาะที่ (local exhaust ventilation) หรืออาจใช้ระบบเปียก (wet process) คือการใช้น้ำพรมทำให้ฝุ่นฟุ้งกระจายขึ้นสู่อากาศน้อยลง กรณีของควันหรือไอสารเคมี ก็อาจใช้ตัวดูดอากาศเฉพาะที่ลดปริมาณควันหรือไอสารเคมีที่จะลอยขึ้นมา กรณีของความร้อนก็ใช้ฉนวนกันความร้อนหุ้ม กรณีของรังสีก็ใช้ผนังกั้นรังสีหุ้ม เหล่านี้เป็นต้น

(2) การควบคุมที่ทางผ่าน (pathway) คือการป้องกันไม่ให้สิ่งคุกคามสัมผัสกับคนทำงาน หรือในบางกรณีก็เป็นการทำให้สัมผัสต่อสิ่งคุกคามน้อยลง โดยการแก้ไขที่ทางผ่านระหว่างแหล่งกำเนิดสิ่งคุกคามกับตัวคนทำงาน ตัวอย่างเช่น กรณีของเครื่องจักรที่มีเสียงดัง หากไม่สามารถทำฝาครอบเครื่องจักรได้ด้วยข้อจำกัดบางประการ เช่น เครื่องจักรมีขนาดใหญ่มาก เครื่องจักรต้องระบายความร้อนออกตลอดเวลา หรือเครื่องจักรนั้นจะต้องมีการขยับแขนกลของเครื่องไปมาอยู่ตลอดเวลา ทำให้ทำฝาครอบไม่ได้ เราอาจแก้ไขที่ทางผ่านแทน โดยการเพิ่มระยะห่างระหว่างคนกับเครื่องจักร เช่น จากเดิมคนควบคุมเครื่องจักรนั้นจะยืนอยู่ติดกับเครื่องจักร ก็ต่อสายไฟให้แป้นควบคุมมีสายยาวขึ้น แล้วให้คนคุมเครื่องจักรจากระยะไกล วิธีการนี้ถ้าทำได้จะช่วยลดความเสี่ยง แต่ในทางปฏิบัติก็อาจมีข้อจำกัด หากกระบวนการทำงานนั้นไม่สามารถจะทำจากระยะไกลได้

นอกจากการเพิ่มระยะห่าง (distance) ซึ่งสามารถลดความเสี่ยงได้ในกรณีของสิ่งคุกคามหลายจำพวก เช่น เสียงดัง ความร้อน แรงระเบิด ฝุ่นผง ควัน ไอสารเคมี ได้แล้ว ยังอาจแก้ไขที่ทางผ่านด้วยวิธีอื่นได้อีก เช่น การติดตั้งตัวดูดอากาศทั่วไป (general exhaust ventilation) ทำให้มีการดูดอากาศเสียออกทั่วไปในบริเวณอาคารที่ทำงาน การเจือจาง (dilution) โดยการเอาอากาศดีเข้ามาในบริเวณที่ทำงานเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของสิ่งคุกคามในอากาศมีลดลง เป็นต้น

การแก้ไขที่ทางผ่านอีกวิธีการหนึ่งที่นิยมทำกัน คือการทำห้องควบคุม (control room) ที่มีสภาพแวดล้อมปลอดภัยให้คนทำงานไปนั่งควบคุมเครื่องจักรในห้องนั้นแทน วิธีการนี้นิยมใช้ในกรณีที่เครื่องจักรมีขนาดใหญ่มาก จนไม่สามารถทำฝาครอบได้ เช่นเครื่องจักรมีขนาดใหญ่เท่าตึก 4 ชั้น เป็นต้น การสร้างห้องควบคุมที่เก็บเสียงและกันไอระเหยสารเคมีได้ให้คนทำงานนั่งควบคุมอยู่ภายใน จะเป็นการง่าย ประหยัด และปลอดภัยกว่า

(3) การควบคุมที่ตัวคน (person) คือการป้องกันไม่ให้สิ่งคุกคามเข้าสู่ร่างกายคนทำงาน โดยแก้ไขที่ตัวคน ซึ่งก็ทำได้โดยการให้คนทำงานใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (personal protective equipment; PPE) นั่นเอง ตัวอย่างของอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล เช่น ที่อุดหูลดเสียง (ear plug) ครอบหูลดเสียง (ear muff) ผ้ากันเปื้อน (apron) ถุงมือป้องกันสารเคมี (chemical glove) รองเท้านิรภัย (safety shoe) ชุดกันสารเคมี (chemical suit) หน้ากากกันสารเคมี (chemical mask) เป็นต้น

การควบคุมที่ตัวบุคคลนี้ จะเลือกใช้ก็ต่อเมื่อการควบคุมที่แหล่งกำเนิดสิ่งคุกคาม และการควบคุมที่ทางผ่าน ไม่สามารถกำจัดความเสี่ยงออกไปได้หมดแล้วเท่านั้น โดยทั่วไปจะไม่เลือกเป็นวิธีการแก้ไขปัญหาวิธีแรก เนื่องจากการดำเนินการกับ “คน” นั้นมักจะทำได้ยากลำบาก เพราะต้องอาศัยความร่วมมือและความเข้าใจอย่างมาก อีกทั้งประสิทธิภาพในการลดการสัมผัสก็มักจะน้อยกว่าการแก้ไขที่แหล่งกำเนิดและทางผ่าน การให้คนทำงานใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล เช่น หน้ากากกันสารเคมี ชุดกันสารเคมี นั้น ในประเทศเขตร้อนอย่างประเทศไทย ก็มักมีข้อจำกัดอีกอย่างหนึ่งคือคนทำงานมักทนใส่ไม่ได้นานด้วย

นอกจากการควบคุมทางวิศวกรรม (engineering control) ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การเปลี่ยนระบบเครื่องจักร การทำฝาครอบ การทำระบบดูดอากาศ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วนั้น การควบคุมสิ่งคุกคามยังสามารถทำได้โดยใช้วิธีการบริหารจัดการ (administrative control) อีกด้วย ซึ่งการใช้การบริหารจัดการนี้ ถึงแม้ว่าตามหลักการจะไม่สามารถกำจัดความเสี่ยงออกไปได้ทั้งหมด แต่อย่างน้อยก็พอช่วยลดความเสี่ยงลงได้บ้าง โดยทั่วไปจึงนิยมใช้เป็นวิธีเสริมในการลดความเสี่ยงหลังจากที่ได้แก้ไขทางวิศวกรรมแล้ว

วิธีการแก้ไขโดยการบริหารจัดการที่ทำได้ เช่น การลดจำนวนชั่วโมงการทำงานลง ซึ่งจะทำให้พนักงานมีโอกาสสัมผัสต่อสิ่งคุกคามน้อยลง การผลัดเวรกันเข้าไปทำงาน ซึ่งจะทำให้พนักงานแต่ละคน มีโอกาสสัมผัสกับสิ่งคุกคามน้อยลง แต่การผลัดเวรกันเข้าไปทำงานนี้ จะทำให้เพิ่มจำนวนคนที่ต้องรับความเสี่ยงในการเกิดโรคขึ้น

อีกวิธีการหนึ่งในด้านการบริหารจัดการที่ควรนำมาใช้ คือการสนับสนุนให้ปฏิบัติงานอย่างปลอดภัย (safe work practice) เช่น ให้คนงานที่มือสัมผัสกับสารเคมีล้างมือทุกครั้งก่อนกินข้าว ให้คนงานที่ตัวเปื้อนสารเคมีอาบน้ำทุกครั้งก่อนกลับบ้าน การซ่อมแซมเครื่องจักรที่มีเสียงดังให้มีเสียงดังลดลง การตรวจสอบเครื่องจักรให้มีสภาพดีอยู่เสมอ ไม่ปล่อยให้เครื่องจักรชำรุดจนเกิดอุบัติเหตุต่อคนทำงานได้ การทำความสะอาดที่ทำงานให้สะอาดอยู่เสมอ ไม่ให้มีฝุ่นผงหรือคราบสารเคมีเกาะสะสมอยู่ตามบริเวณต่างๆ และการกำหนดวิธีการทำงานที่ปลอดภัยเป็นมาตรฐานให้คนที่มาทำงานทุกคนต้องปฏิบัติตาม วิธีการทำงานอย่างปลอดภัยเหล่านี้ เป็นวิธีบริหารจัดการที่ช่วยให้คนทำงานลดโอกาสการสัมผัสต่อสิ่งคุกคามลงนั่นเอง

นอกจากการพิจารณาตามปัจจัยสามทางระบาดวิทยา คือ คนทำงาน สิ่งคุกคาม และสิ่งแวดล้อมแล้ว หากมองในมุมกว้างขึ้น ก็ยังมีแนวทางการดำเนินการ (approach) เพื่อป้องกันโรคจากการทำงานอีกแบบหนึ่ง คือการพิจารณาตามลำดับขั้นตอนของการดำเนินโรค (course of disease) การดำเนินการป้องกันโรคตามแนวคิดนี้ นอกจากจะดำเนินการป้องกันไม่ให้เกิดโรคขึ้นแล้ว ในกรณีที่คนทำงานเกิดเป็นโรคขึ้นมา ก็ยังทำการป้องกันต่อเพื่อไม่ให้เป็นโรคหนักขึ้น แต่ถ้าเป็นโรคจนมีอาการมากแล้ว ก็ทำการป้องกันต่อไปไม่ให้ทุพพลภาพ รายละเอียดการแก้ไขไปตามลำดับขั้นตอนของการดำเนินโรค เป็นดังนี้

1. การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention)

คือการป้องกันก่อนที่จะเกิดโรคขึ้น ซึ่งก็ได้แก่การป้องกันตามหลักปัจจัยสามทางระบาดวิทยาที่กล่าวถึงในส่วนแรกไปแล้วนั่นเอง หากจะแบ่งกลุ่มกิจกรรมการป้องกัน “ก่อนเกิดโรค” ให้ชัดเจนขึ้น สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ (1) การดำเนินการใดก็ตามเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคขึ้น และ (2) การส่งเสริมสุขภาพ

(1) การดำเนินการเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรค (disease prevention) ไม่ว่าจะโดยการกำจัดสิ่งคุกคามออก (elimination) การทดแทนสิ่งคุกคามด้วยสิ่งที่ปลอดภัยกว่า (substitution) การลดการใช้ (reduce) การแก้ไขที่สิ่งแวดล้อมในงาน โดยการควบคุมทั้งที่แหล่งกำเนิด (source) หรือควบคุมที่ทางผ่าน (pathway) หรือควบคุมที่ตัวบุคคล (personal protection) จะโดยการแก้ไขด้วยวิธีการทางวิศวกรรม (engineering control) หรือด้วยวิธีการทางการบริหารจัดการ (administrative control) ที่กล่าวมานี้จัดว่าเป็นการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิทั้งหมด

การให้ภูมิคุ้มกันโรค (immunization) โดยการให้วัคซีนต่างๆ แก่คนทำงานที่มีความเสี่ยง จัดว่าเป็นการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิวิธีหนึ่ง เช่น การให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองแก่นักธรณีวิทยาที่จะไปทำงานในทวีปแอฟริกา เป็นต้น

การให้ยาป้องกันโรค (prophylaxis) ก็จัดว่าเป็นการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิอีกวิธีหนึ่งเช่นกัน ในกรณีของโรคจากการทำงาน เช่น การให้ยาต้านมาลาเรีย (malaria) ในทหารที่จะเข้าไปทำงานในถิ่นที่มีมาลาเรียชุกชุม หรือการให้ยา acetazolamide ในนักปีนเขา เพื่อป้องกันภาวะปอดบวมน้ำจากการอยู่บนที่สูง (high-altitude pulmonary edema) หรือการให้อาหารที่มีวิตามินซีแก่ลูกเรือที่ต้องออกทะเลไปนานๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ลูกเรือเกิดเป็นโรคเลือดออกตามไรฟัน (scurvy) เนื่องจากขาดวิตามินซี เหล่านี้เป็นต้น

(2) การส่งเสริมสุขภาพหรือการสร้างเสริมสุขภาพ (health promotion) คือการดำเนินการในคนที่มีสุขภาพดีและยังไม่เกิดโรคขึ้น โดยการใช้วิธีการต่างๆ เพื่อทำให้คนผู้นั้นมีสุขภาพแข็งแรงยิ่งขึ้นไปอีก เนื่องจากคนที่มีสุขภาพแข็งแรง โดยทั่วไปก็จะมีความต้านทานต่อโรคได้มากกว่าคนที่สุขภาพไม่แข็งแรง การดำเนินการส่งเสริมสุขภาพ จึงจัดได้ว่าเป็นการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิอย่างหนึ่ง

ตัวอย่างของกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ เช่น การออกกำลังกายในคนทำงานยกของหนัก คนกลุ่มนี้มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อกระดูกและกล้ามเนื้อได้มาก หากให้ออกกำลังกาย โดยหวังจะให้เพิ่มความแข็งแรง ทนทาน ยืดหยุ่น และทำให้มีขนาดมัดกล้ามเนื้อที่ใหญ่ขึ้น ก็น่าจะทำให้ความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกและกล้ามเนื้อจากการทำงานลดลงได้ นอกจากการออกกำลังกายแล้ว การแนะนำให้กินอาหารที่สะอาดและมีประโยชน์ การให้พักอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอากาศดี การช่วยเหลือให้เลิกสูบบุหรี่ การช่วยเหลือให้เลิกดื่มสุรา ทั้งหมดนี้ก็จัดว่าเป็นการส่งเสริมสุขภาพเช่นกัน

2. การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention)

คือการป้องกันในกรณีที่โรคเริ่มเกิดขึ้นแล้ว แต่ป้องกันไม่ให้โรคนั้นเป็นมาก ทำได้โดยวิธี (1) รีบตรวจหาความผิดปกติให้พบตั้งแต่ที่โรคยังไม่มีอาการ และ (2) หากโรคเริ่มมีอาการแล้ว รีบตรวจอาการให้พบแล้วรักษาตั้งแต่ระยะแรก กระบวนการป้องกันแบบทุติยภูมินี้ จะดำเนินการได้โดยแพทย์เท่านั้น ต่างจากการป้องกันปฐมภูมิที่ใช้การดำเนินการร่วมกันจากหลายสาขาวิชาชีพ สำหรับโรคจากการทำงานแล้ว แพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะมีบทบาทอย่างมากในการป้องกันแบบทุติยภูมิ รายละเอียดเป็นดังนี้

(1) การตรวจหาความผิดปกติให้พบ (early detection) โรคจากการทำงานบางอย่างนั้น แม้ว่าจะยังไม่มีอาการ (symptom) และอาการแสดง (sign) ของโรคเกิดขึ้น แต่ก็อาจมีความผิดปกติของระบบร่างกายให้ตรวจพบได้ก่อนหน้าที่จะเกิดโรคเป็นระยะเวลานาน หากสามารถตรวจผลกระทบต่อสุขภาพ (health effect) ที่เกิดขึ้นนี้ให้พบตั้งแต่ระยะแรก และรีบเข้าไปดำเนินการแก้ไข ก็จะทำให้สามารถป้องกันไม่ให้ป่วยจนมีอาการได้

ตัวอย่างเช่น การตรวจสมรรถภาพการได้ยิน (audiometry) ในคนที่ทำงานสัมผัสเสียงดัง หากตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะแรก คือตรวจพบว่าเริ่มมีการได้ยินลดลงในช่วงเสียงความถี่สูง (high-frequency hearing loss) ก็จะช่วยนำไปสู่การปรับปรุงเพื่อลดการสัมผัสเสียงดังในที่ทำงาน ทำให้ป้องกันอาการหูตึงจากการทำงานสัมผัสเสียงดังได้ หรือกรณีของโรคปอดฝุ่นหิน (silicosis) โดยทั่วไปโรคนี้จะพบว่ามีจุดขาวเล็กๆ ที่ปอดจำนวนมาก ซึ่งตรวจพบได้จากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) จุดขาวเล็กๆ ในคนที่ทำงานสูดดมฝุ่นหินเหล่านี้ จะสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ยังไม่มีอาการหอบเหนื่อยหลายปี หากสามารถตรวจพบว่าเป็นโรคปอดฝุ่นหินตั้งแต่ระยะที่ยังไม่มีอาการนี้ ก็จะช่วยให้นำไปสู่การย้ายงานหรือปรับปรุงสภาพงาน เพื่อจะได้ไม่ต้องสูดดมฝุ่นหินเข้าไปอีก ทำให้ปอดไม่เสื่อมลงไปมากได้

(2) การวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็ว (early diagnosis and treatment) เมื่อโรคที่เป็นเกิดมีอาการ (symptom) และอาการแสดง (sign) ขึ้นแล้ว การตรวจโดยแพทย์ให้พบโรคตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ก็ยังถือว่าดีกว่ามาพบโรคในระยะรุนแรงแล้ว การตรวจพบและวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มแรกนั้นทำให้สามารถรักษาโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ โอกาสการรักษาหายก็มักจะมีมากกว่าการตรวจพบในระยะรุนแรง ความยุ่งยาก ผลแทรกซ้อน การเกิดภาวะทุพพลภาพ และค่าใช้จ่ายในการรักษาก็มักจะน้อยกว่า เราจึงถือว่าการตรวจวินิจฉัยโรคและรักษาให้ได้อย่างรวดเร็วนั้น ก็เป็นการป้องกันแบบทุติยภูมิเช่นกัน

ตัวอย่างกรณีโรคจากการทำงาน เช่น อาการพิษจากสารไตรคลอโรเอทิลีน (trichloroethylene) หากสามารถตรวจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ก็มีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยจะหายได้ หรือการป่วยจากโรคพิษตะกั่ว (lead poisoning) หากได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องอย่างรวดเร็วแล้ว ก็จะนำไปสู่การรักษาที่รวดเร็ว และทำให้คนไข้หายได้

ในการป้องกันแบบทุติยภูมินั้น ไม่ว่าจะเป็นการตรวจความผิดปกติตั้งแต่ที่คนทำงานยังไม่มีอาการ (early detection) หรือการตรวจวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่มีอาการระยะเริ่มแรก (early diagnosis and treatment) จะทำได้ก็โดยการตรวจสุขภาพคนทำงานโดยแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ในวาระต่างๆ เช่น การตรวจสุขภาพก่อนเข้างาน (pre-placement examination) การตรวจสุขภาพประจำปี (annually examination) การตรวจสุขภาพตามระยะ (periodic examination) การตรวจสุขภาพก่อนเกษียณ (retirement examination) เหล่านี้เป็นต้น

3. การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention)

คือการป้องกันในระดับสุดท้าย หมายถึงกรณีที่โรคมีอาการมากแล้ว แต่ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะทุพพลภาพขึ้น การดำเนินการป้องกันโรคแบบตติยภูมินั้น อีกชื่อหนึ่งก็คือการฟื้นฟูสมรรถภาพนั่นเอง ในการที่คนเกิดเป็นโรคขึ้นมาจนมีอาการมากแล้วนั้น จะทำให้ระบบอวัยวะบางอย่างสูญเสียหน้าที่ไปได้ การดำเนินการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย ก็ถือว่าเป็นการป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะทุพพลภาพ ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ เราจึงจัดว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นงานป้องกันอย่างหนึ่งเช่นกัน

การฟื้นฟูสมรรถภาพในกรณีของคนทำงานนั้น ทำโดยบุคลากรหลากหลายสาขาอาชีพ เช่น แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกายภาพบำบัด นักอาชีวบำบัด แพทย์อาชีวเวชศาสตร์นั้นก็มีส่วนร่วมสนับสนุนให้เกิดระบบการจัดการฟื้นฟูแก่คนทำงานด้วย การดำเนินการสำหรับคนทำงานนั้น จะมีเป้าหมายสูงสุดที่มากเป็นพิเศษกว่าคนไข้ทั่วไปคือ นอกจากต้องการให้หายจากภาวะทุพพลภาพแล้ว ยังต้องการให้สามารถกลับไปทำงานได้ด้วย (ถ้าสามารถทำได้) กระบวนการฟื้นฟูเพื่อให้กลับไปทำงานได้นี้เราเรียกว่า การดูแลผู้ป่วยกลับเข้าทำงาน (return to work management)

ในกระบวนการดูแลผู้ป่วยกลับเข้าทำงานนั้น นอกจากแพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะมีหน้าที่ช่วยเหลือสนับสนุนผู้ป่วยแล้ว ยังมีหน้าที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือการเป็นผู้ตรวจร่างกายเพื่อประเมินความพร้อมว่าผู้ป่วยจะสามารถกลับไปทำงานได้หรือยัง การตรวจสภาพร่างกายและจิตใจเพื่อประเมินความพร้อมในการทำงาน (fitness for work examination) ที่ทำหลังจากคนทำงานเจ็บป่วย และผ่านกระบวนการฟื้นฟูมาแล้วนั้น มีชื่อเรียกเฉพาะว่า การตรวจประเมินก่อนกลับเข้าทำงาน (return to work examination)

หนังสืออ้างอิง

1. Stewart J. Occupational hygiene: control of exposures through intervention. In: Stellman JM, editor. ILO Encyclopaedia of occupational health and safety. 4^th ed. Vol. I (Chapter 30). Geneva: International Labour Organization; 1998.
2. Cohen BS. Industrial hygiene measurement and control. In: Rom WN, Markovitz SB, editors. Environmental and occupational medicine. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1764-78.
3. ไพบูลย์ โล่ห์สุนทร. ระบาดวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 7. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2552.
4. สุรศักดิ์ บูรณตรีเวทย์. ตำราอาชีวเวชศาสตร์เบื้องต้น. กรุงเทพมหานคร: บุ๊คเน็ท; 2547.